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仕事中のケガで健康保険を使うとどうなるか?

仕事中や通勤途中の事故による傷病の場合、労災病院や労災指定病院などで、仕事中や通勤途中の傷病である旨を申告し治療を受けます。これを労災保険では「療養(補償)給付」といいます。労災保険では一部負担金はありません(通勤災害の場合は200円の一部負担金が必要です。)。一方、私傷病による場合は健康保険を使い治療を受けますが、3割の一部負担金が必要です。

業務上や通勤途中の労災事故であっても深く考えずに、健康保険証で治療を受けるケースがあります。
その場で医療機関が気づいて指摘してくれればよいのですが、そのままですと、医療機関はその費用を健康保険の保険者あてに請求します。

請求を受けた健康保険の保険者が労災事故であることを発見すると、支払済みの医療費(7割の額)を本人に返還請求します。請求を受けた本人は健康保険の保険者に請求額を返還します。一方で「療養補償給付たる療養の費用請求書」に事業主の証明を貰い、健康保険の保険者へ支払った領収書と病院の診療明細書等を添付して、事業所の所在地を管轄する労働基準監督署に請求します。後日、健康保険の保険者から本人が支払った額の医療費(3割の額)が返還されます。

このように後の処理が厄介なので、仕事中や通勤途中の事故による場合は、医療機関にその旨をちゃんと申告のうえ治療を受けるべきでしょう。
なお、早めに間違いに気がついた場合は、すぐに医療機関に労災扱いに切り替えてもらうよう連絡し、間に合うようであれば、健康保険で治療を受けた際の領収書を持参し、医療機関から費用を返還してもらいます。
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辻 社会保険労務士事務所

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